Contraccezione ormonale, ciclo mestruale e sue irregolarita'

1. Fattori responsabili del sanguinamento endometriale.
L’endometrio è l’unico tessuto capace di distruggersi rapidamente mediante digestione enzimatica e di rigenerarsi ciclicamente per effetto di specifici fattori di crescita.
Durante le quattro settimane di crescita dell’endometrio, gli enzimi proteolitici si accumulano nella sua parte “funzionale” e sono contenuti nei lisosomi la cui parete nella fase luteale è resa stabile dal progesterone. Quando le concentrazioni di progesterone cadono per l’esaurimento funzionale del corpo luteo, i lisosomi liberano gli enzimi che digeriscono le strutture cellulari rompendo il sottostante plesso capillare provocando emorragia (Hickey e Fraser, 2000).
Tre meccanismi controllano la perdita ematica (Christiaens et al., 1980):
- l’aggregazione piastrinica seguita da formazione di trombi;
- la vasocostrizione delle arteriole basali attivata dalle prostaglandine
- la rigenerazione endometriale.
Allo scopo di rapidamente ricostruire la propria porzione “funzionale” l’endometrio richiede l’alternarsi di rapidi processi di proliferazione vasale e di altrettanto rapide inibizioni dell’angiogenesi. Vi provvedono specifici fattori:
• promotori: growth factors – citochine (Lau et al., 1998)
• inibitori: trombospondina – 1 (durante la fase luteale) (Kamphaus et al., 2000).
La “rottura” del normale rapporto tra fattori promotori e inibitori dell’angiogenesi induce la crescita di un abnorme rete di capillari (Ferenczy, 2003).

2. Caratteristiche del ciclo durante la contraccezione ormonale.
a) Pillola
Durante l’uso di contraccezione ormonale si osservano due tipi di metrorragia: quella da “sospensione” (withdrawal bleeding) dovuta ad un diffuso sfaldamento endometriale (simile a quello mestruale) e l’emorragia da “rottura” (brecktrough bleeding) indotto da uno sfaldamento provocato da processi di difettosa angiogenesi.
La causa più frequente dell’emorragia “da rottura” è un eccessivo effetto progestinico che induce la formazione di troppi capillari o ne indebolisce la struttura. E’ il meccanismo che spiega modesti sanguinamenti (spottings e brecktrough bleedings) spesso presenti nei primi mesi d’uso della pillola (Tabella 1). Se questi non cessano conviene cambiare preparazione.

Le metrorragie “da rottura” sono la più frequente causa di abbandono della pillola, è importante quindi preavvertire il soggetto assicurando che il fenomeno non comporta rischi e non indica complicazioni. Tuttavia se il disturbo continua, dopo aver cambiato preparazione, può essere utile eseguire un controllo ecografico della cavità uterina.
La Tabella 2 riporta le caratteristiche generali del ciclo mestruale durante l’uso della pillola contraccettiva (Rosemberg et al., 2000; Sulak et al., 2002).

Tabella 2. Effetti della pillola sul ciclo mestruale.

La pillola può anche essere assunta in modo continuo per mesi/anni, così facendo molte utilizzatrici, per il prevalente effetto progestinico, entrano in amenorrea (Tabella 4).