Introduzione
Il mioma uterino è la più frequente patologia benigna
nell'età fertile (Wallach 2004) essendo presente nel 20-40%
delle donne . Spesso il mioma è asintomatico, ma in circa il
30% dei casi può essere associato a metrorragie, dolori pelvici
o sterilità (Buttram 1981).Questi sintomi spesso sono correlati
con la localizzazione, le dimensioni del mioma o con le eventuali
modificazioni degenerative che avvengono nel contesto del mioma.
L'eccessivo sanguinamento, attribuito ad alterazioni vascolari dell'endometrio,
è spesso l'unico sintomo riferibile alla presenza del mioma.
Il dolore è poco frequente ed è spesso associato alla
torsione del peduncolo o alla dilatazione cervicale provocata da un
mioma sottomucoso in espulsione o a colliquazione del mioma, più
frequente in gravidanza. In pazienti con miomi può essere associata
anche adenomiosi e questa potrebbe essere causa anche di dolore pelvico,
oltre che di menometrorragia. L'adenomiosi può essere difficile
da diagnosticare, specialmente in in utero distorto da miomi.
In questi casi la Risonanza Magnetica può essere utile per
la diagnosi differenziale.
La trasformazione maligna del mioma è estremamente rara. In
accordo con Corscaden e Singh (1958) avviene in meno dello 0.13% dei
casi. In una serie di 1332 donne sottoposte a isterectomia o miomectomia
per miomi sintomatici è stato riscontrato un tasso di sarcoma
uterino dello 0.23%. (Parker 1994).
Sempre più frequentemente, in questi ultimi anni, in pazienti
con miomi in età fertile si attua una chirurgia conservativa,
sia per motivi psicologici che per mantenere integro il potenziale
di fertilità. L' American College of Obstetrician and Gynecologists
ha raccomandato comunque di attuare una chirurgia conservativa solo
in pazienti con miomi sintomatici o in rapida crescita (1994). Infatti
e' ancora oggetto di discussione se la miomectomia è indicata
in pazienti sterili o infertili perché, mentre può essere
evidente che la presenza di miomi sottomucosi, che possono essere
rimossi per via isteroscopica, può essere responsabile della
sterilità o di aborti o di insuccessi della gravidanza (Garcia
1984, Farhi 1995, Goldenberg 1995, Eldar-Geva 1998, Giatras 1999),
è ancora controverso il ruolo dei miomi intramurali o sottosierosi
nel determinare sterilità o infertilità.
In questo studio presentiamo pertanto i dati della letteratura sulla
fertiltà successiva alla miomectomia laparoscopica e laparotomica
e i pochi dati sull'outcome gravidico prima e dopo l'intervento.
Fertilità
dopo miomectomia
Ancora oggi non è chiaro il meccanismo con cui il mioma interferisca
con la fertilità .
E’ stato riportato che la presenza del mioma possa interferire
con la migrazione spermatica ed il trasporto dell’embrione alterando
la normale contrattilità uterina ( Jacobson 1986) o alterando
la vascolarizzazione endometriale (Wallach 1995).
Una delle ipotesi sul ruolo dei miomi nel determinare infertilità
è la possibile interferenza con l’impianto (Buttram 1981).
In effetti anche i risultati ottenuti in pazienti sterili con miomi
uterini che non alterano la cavità endometriale e sottoposte
a tecniche di fecondazione in vitro non sono univoci.
Nel 1992 Seoud riporta tassi simili di gravidanza ongoing dopo FIV-ET
in 11 pazienti con miomi ed in 45 pazienti con pregressa miomectomia,
ma dieci delle 11 pazienti con miomi avevano solo miomi sottosierosi.
Farhy (1995) trova che la presenza del mioma riduce il pregnancy rate
dopo FIV-ET rispetto a pazienti di controllo solo se il mioma è
associato ad alterazioni della cavità endometriale, mentre
Stovall (1998) riporta che la presenza del mioma intramurale o sottosieroro
riduce significativamente sia la possibilità di gravidanze
cliniche che dei parti dopo FIV-ET o ZIFT anche in pazienti con cavità
uterina normale. Ramzy (1998) conclude che i miomi uterini che non
alterano la cavità e inferiori a 7 cm. non influenzano il tasso
di impianto o di aborto dopo FIV-ET o ICSI, anche se nella sua casistica
il 73% dei miomi erano sottosierosi e con diametro medio di 3.5 cm.
Infine Eldar-Geva (1998) trova che i fibromi intramurali riducono
significativamente sia il pregnancy rate che l’implantation
rate dopo Assisted Reproductive Technologies.
Che la presenza di miomi sottosierosi o intramurali possa influire
negativamente sia sulla fertilità che sull' esito delle gravidanze
sembrerebbe evidente anche dal fatto che dopo miomectomia in pazienti
senza altri fattori associati di sterilità oltre al mioma il
pregnancy rate ed il delivery rate sono migliori rispetto a quelli
riportati in letteratura nelle pazienti con sterilità inspiegata
non sottoposte ad alcun trattamento (Diczfalusy e Crosignani 1996).
Recentemente Bulletti (1999) ha verificato l’impatto del mioma
sulla fertilità confrontando il tasso di gravidanze ed il loro
esito in 106 pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica, 106
pazienti con mioma non operate e 106 pazienti senza mioma affette
da sterilità inspiegata, riportando che il tasso di gravidanze
è maggiore nelle pazienti operate di miomectomia rispetto a
quelle con mioma non operate o a quelle con sterilità inspiegata.
E' da sottolineare poi che dai dati della letteratura la miomectomia
per miomi intramurali o sottosierosi in pazienti sterili dimostra
buoni risultati clinici, con gravidanze in circa il 50-60% delle pazienti
dopo l’intervento (Buttram e Reiter 1981, Rosenfeld 1986, Starks
1988, Verkauf 1992, Tulandi 1993, Sudik 1996).
Nella nostra esperienza su 41 pazienti che cercavano gravidanze dopo
intervento di miomectomia per miomi intramurali o sottosierosi che
non alteravano la cavità endometriale e che non presentavano
altri fattori associati di sterilità il tasso di concepimento
è stato pari al 60.9%, senza differenze fra pazienti operate
in laparoscopia o in laparotomia (Campo 2003). Questi risultati sono
simili a quellli riportati in pazienti senza altri fattori di sterilità
sottoposte a miomectomia laparotomica (Berkeley 1983, Starks 1988,
Acien 1996, Sudik 1996,Vercellini 1999, Li 1999, Seracchioli 2000,
Campo 2003) (Tab.1) o laparoscopica (Hasson 1992, Darai 1997, Reich
1997, Stringer 1997, Seinera 1997, Assaf 1998, Conti-Ribeiro 1999,
Campo 1999, Andrei 1999, Dubuisson 2000, Seracchioli 2000, Dessolle
2001, Campo 2003) (Tab.2) per miomi sottosierosi o intramurali. Questi
buoni risultati in termini di pregnancy rate per entrambe le metodiche
chirurgiche nella nostra esperienza così come nell’esperienza
di Seracchioli (2000), sono stati ottenuti senza utilizzo di barriere
o sistemi di prevenzione delle aderenze. In effetti la possibilità
di aderenze è comunque frequente sia dopo miomectomia laparotomica
(Gehlbach 1993, Starks 1988, Tulandi 1993) che laparoscopica (Hasson
1992, Mais 1995, Assaf 1999) e questo potrebbe ridurre il potenziale
riproduttivo. D’altra parte l’uso di oxidized regenerated
cellulose surgical adhesion barrier non ha influenzato il tasso di
concepimento dopo miomectomia laparotomica (Vercellini 1999).
Outcome
gravidico prima e dopo miomectomia
Pochi dati sono riportati in letteratura sull’outcome gravidico
prima e dopo miomectomia per miomi intramurali o sottosierosi, ma
tutti sembrano confermare un significativo miglioramento dopo l’intervento.
Nella review di Buttram del 1981 la percentuale di aborti si era ridotta
dopo miomectomia laparotomica dal 41.4% al 19.3%. Recentemente Li
(1999) in uno studio retrospettivo su 51 pazienti sottoposte a miomectomia
laparotomica per miomi intramurali o sottosierosi hanno riportato
una percentuale di gravidanze dopo l’intervento del 57% ed una
significativa riduzione della percentuale di aborti dopo la miomectomia
dal 60% al 24%. Risultati simili sono stati riportati da Vercellini
(1999) in 48 pazienti in cui il mioma poteva essere considerato l'
unica causa di sterilità, con una percentuale di gravidanze
dopo miomectomia laparotomica del 55% ed una riduzione della percentuale
di aborti dal 73% al 13%. Nella nostra esperienza su 41 pazienti sterili
con cavità uterina non distorta dal mioma la percentuale di
aborto che prima dell’intervento era del 61.5% si è ridotta
al 13.8%, e questo miglioramento è risultato simile sia per
le pazienti sottoposte a laparoscopia che per quelle operate in laparotomia
(Campo 2003). Questo netto miglioramento dell’esito riproduttivo
dopo la miomectomia è stato osservato anche da altri Autori
( Starks 1988, Smith 1990, Gehlbach 1993) e come evidenziato nella
Tab 3 il tasso di aborto si riduce dal 44.8% al 19.2% dopo l'intervento,
valore simile a quello della popolazione generale.
Dall'analisi dei nostri dati (Campo 2003) e da quelli di altri Autori
(Vercellini 1999, Li 1999, Dessolle 2001) è risultato che l'età
della paziente è il fattore prognostico più importante
per l' ottenimento della gravidanza dopo l'intervento di miomectomia.,
mentre non sembrerebbero determinanti la localizzazione, il numero
e la dimensione dei miomi asportati (Campo 2003, Vercellini 1999).
Nella nostra esperienza il 60% dei parti è avvenuto per via
vaginale, con una percentuale lievemente maggiore nelle pazienti operate
in laparoscopia rispetto a quelle sottoposte a laparotomia (69% versus
50%) (Campo 2003). Dopo miomectomia laparotomica Obed (1996) riporta
percentuali di parti vaginali nel 61% delle 421 pazienti operate.
Dall'analisi dei dati della letteratura dopo miomectomia laparotomica
in pazienti sterili il parto vaginale è stato effettuato nel
46% delle pazienti, con percentuali variabili dal 41 al 77% ( Tab.1).
Dati non univoci sono riportati dopo miomectomia laparoscopica, con
percentuali di parti vaginali che variano dallo 0% al 75%, con una
media del 46.6%( Tab.2). Dubuisson (2000) riporta una percentuale
di parti vaginali del 58% dopo miomectomia laparoscopica, con una
percentuale del 72% di pazienti con travaglio spontaneo o indotto.
In letteratura sono riportati 6 casi di rottura d’utero fuori
travaglio dopo miomectomia laparoscopica (Dubuisson 1995, Harriss
1992, Mecke 1995, Friedman 1996, Pelosi 1997, Hockstein 2000), ma
nelle nostre pazienti non si è verificato alcun caso di rottura
d’utero durante la gravidanza o il travaglio, d’accordo
con l’esperienza di altri autori (Hasson 1992, Miller 1996,
Reich 1997, Darai 1997, Seinera 1997, Stringer 1998, Campo 1999, Conti-Ribeiro
1999, Nezhat 1999, Seracchioli 2000, Dessolle 2001, Campo 2003). Dubuisson
(2000) calcola per la miomectomia laparoscopica una percentuale di
rottura d’utero dell’ 1%, mentre per la miomectomia laparotomica
sono riportate percentuali che variano tra lo 0.24% (Obed 1996) ed
il 5.3% ( Roopnaresingh 1985). Tra i fattori che potrebbero aumentare
il rischio di rottura d’utero sono comunque da tener presenti
l'apertura della cavità endometriale o segni di sepsi dopo
l'intervento ( Roopnaresingh 1985, Myerscough 1982).
Conclusioni
Dalla nostra esperienza e dall’analisi dei dati riportati in
letteratura sembra di poter concludere che nelle pazienti con miomi
sottosierosi o intramurali senza altri fattori associati di sterilità
la miomectomia, laparoscopica o laparotomica, offre non solo buoni
risultati in termini di gravidanze ma migliora significativamente
il successo riproduttivo, con un elevato tasso di gravidanze a termine
ed una significativa riduzione del numero degli aborti dopo l'intervento.
L’età della paziente sembra essere il più importante
fattore prognostico per l’ottenimento della gravidanza dopo
l’intervento, mentre non sembrano determinanti la sede, il numero
e la dimensione dei miomi asportati. Questi dati potrebbero essere
pertanto utili per un buon counselling della paziente sterile da sottoporre
a miomectomia..
Tab.
1. Outcome riproduttivo dopo miomectomia addominale in
pazienti sterili |
|
Autore |
Anno |
N°
Paz |
Gravide |
N°
Gravide |
Aborti |
Parti |
Vaginali |
Cesarei |
Ectopiche |
Ab.
Legali |
Berkeley |
83 |
50 |
25 |
36 |
4 |
27 |
21 |
6 |
1 |
4 |
Starks |
88 |
32 |
20 |
20 |
3 |
17 |
7 |
10 |
- |
- |
Acien |
96 |
40 |
27 |
29 |
3 |
25 |
12 |
13 |
1 |
- |
Sudik |
96 |
67 |
39 |
51 |
15 |
31 |
13 |
18 |
3 |
2 |
Vercellini |
99 |
138 |
76 |
76 |
6 |
66 |
27 |
39 |
- |
2 |
Li |
99 |
51 |
29 |
33 |
8 |
21 |
13 |
8 |
- |
- |
Seracchioli |
00 |
59 |
33 |
33 |
4 |
27 |
6 |
21 |
- |
- |
Campo |
03 |
19 |
11 |
15 |
3 |
12 |
6 |
6 |
- |
- |
|
TOTALE |
|
456 |
260
(57) |
293 |
46
(16.4) |
226 |
105
(46) |
121 |
5
(1.7) |
8 |
Tab.
2. Outcome riproduttivo dopo miomectomia laparoscopica
in pazienti sterili |
|
Autore |
Anno |
N°
Paz |
Gravide |
N°
Gravide |
Aborti |
Parti |
Vaginali |
Cesarei |
Ectopiche |
Ong. |
Ab.
Legali |
Hasson |
92 |
17 |
12 |
12 |
2 |
8 |
6 |
2 |
- |
2 |
- |
Darai |
97 |
44 |
17 |
19 |
6 |
11 |
8 |
3 |
1 |
- |
1 |
Reich |
97 |
19 |
14 |
14 |
3 |
11 |
4 |
7 |
- |
- |
- |
Stringer |
97 |
29 |
10 |
12 |
3 |
5 |
0 |
5 |
1 |
- |
3 |
Seinera |
97 |
30 |
5 |
5 |
0 |
5 |
0 |
5 |
- |
- |
- |
Assaf |
98 |
38 |
15 |
20 |
3 |
15 |
0 |
15 |
- |
2 |
- |
Conti-Ribeiro |
99 |
26 |
17 |
18 |
4 |
14 |
6 |
8 |
- |
- |
- |
Campo |
99 |
24 |
13 |
13 |
2 |
11 |
6 |
5 |
- |
- |
- |
Andrei |
99 |
49 |
25 |
25 |
4 |
18 |
7 |
11 |
- |
4 |
- |
Dubuisson |
00 |
81 |
43 |
51 |
9 |
37 |
N.R. |
N.R. |
1 |
- |
- |
Seracchioli |
00 |
56 |
30 |
30 |
6 |
20 |
7 |
13 |
1 |
3 |
- |
Dessolle |
01 |
44 |
42 |
44 |
6 |
34 |
24 |
10 |
1 |
- |
3 |
Campo |
03 |
22 |
14 |
14 |
1 |
13 |
9 |
4 |
- |
- |
- |
|
TOTALE |
|
479 |
257
(53.6) |
277 |
49 |
20 |
77/165 |
88/165 |
5
(1.9) |
11 |
7 |
Tab.
3. Aborti spontanei prima e dopo miomectomia in pazienti
infertili |
|
|
PRIMA
(%) |
DOPO
(%) |
Autore |
Anno |
Gravidanze |
Aborti |
Gravidanze |
Aborti |
Buttram |
81 |
1063 |
441
(41) |
502 |
97
(19) |
Starks |
88 |
8 |
8
(100) |
20 |
3
(15) |
Smith |
90 |
16 |
7
(43) |
16 |
2
(12.5) |
Gehlbach |
93 |
23 |
17
(74) |
26 |
8
(30.7) |
Li |
99 |
40 |
24
(60) |
33 |
8
(24) |
Vercellini |
99 |
48 |
35
(73) |
30 |
4
(13) |
Campo |
03 |
26 |
16
(61.5) |
29 |
4
(13.7) |
|
TOTALE |
|
1226 |
548
(44.8) |
656 |
126
(19.2) |
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