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Da pochissimi giorni la nota 74 sull'uso e indicazioni delle
gonadotropine urinarie e ricombinanti nel trattamento della sterilità
coniugale ha subito una ulteriore modifica a quelle apportate nell'autunno
corso. La novità fondamentale è costituita dalla cancellazione
dellla cervellotica regolamentazione sul dosaggio massimo ad personam
di gonadotropine che il SSN assicurava per la/il singola/o paziente.
Si trattava di una nota che comprensibilmente strideva con i criteri
di gradualità diagnostico -terapeutica sancita dalla recente
legge 40 perchè di fatto assicurava ,soprattutto nelle pazienti
poor responder o di età avanzata, un numero di cicli di induzione
dell'ovulazione limitato e quindi non coerente con il possibile espletamento
di tappe terapeutiche gradualmente più impegnative e invasive.
Il ripristino quindi di una minore rigidità prescrittiva (che
comunque non si capiva bene a chi toccasse far rispettare) è
un successo anche di SIdR che aveva fatto pervenire nelle sedi opportune
commenti critici, che ci sembra siano stati recepiti.
Nota 74 - G.Uff. serie generale n. 305- 30-12-2004
Motivazioni
e criteri applicativi
L’infertilità di coppia è un problema di vaste
proporzioni che coinvolge anche in Italia decine di migliaia di persone.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima intorno
al 15-20% le coppie con problemi di fertilità nei paesi industriali
avanzati.
L’infertilità di coppia è legata nel 35% circa
dei casi al fattore femminile, nel 30% dei casi al fattore maschile;
nel 20% dei casi si rilevano problemi in ambedue i partners e nel
15% dei casi l’infertilità rimane sconosciuta ( infertilità
inspiegata). Le alterazioni dei fenomeni fisiologici dell’ovulazione
rappresentano un’importante causa di infertilità di coppia
( 18-25% dei casi). L’individuazione dell’ovulazione in
questa donne è finalizzata ad indurre lo sviluppo follicolare
e la conseguente ovulazione.
Il trattamento dell’infertilità femminile con gonadotropine
è pertanto consigliato nelle diverse condizioni patologiche
di cicli anovulari. L’indicazione all’uso delle gonadotropine
si è notevolmente ampliate negli ultimi decenni in quanto,
oltre a situazioni patologiche di infertilità, le gonadotropine
vengono utilizzate anche in donne normoovulanti sottoposte a iperstimolazioni
ovariche controllate necessarie al ripristino della fertilità
mediante tecniche di procreazione medicalmente assistita. (FIVET-ICSI)
Sulla base dei dati della letteratura ed al fine di evitare l’iperstimolazione
ovarica, viene suggerito di non superare il dosaggio complessivo di
12.600 UI/paziente diviso in due o più cicli non superando
il dosaggio massimo di 6.300 UI/ciclo nella donna. Nell’infertilità
maschile su suggerisce di non superare il dosaggio massimo, per singola
prescrizione, di 150 UI di FSH tre volte alla settimana per 4 mesi.
Se dopo i trattamenti con tali dosi non si ottiene un risultato positivo
(nel trattamento dell’infertilità), eventuali nuovi trattamenti
possono comportare rischi superiori ai risultati attesi.
Il trattamento con gonadotropine, se effettuato con dosi improprie
ed elevate può essere responsabile:
a) della cosiddetta sindrome da iperstimolazione ovarica, con passaggio
di liquido nello spazio peritoneale e conseguenti ipovolemia, oliguria,
emoconcentrazione, ascite massiva, eventualmente emoperitoneo, shock
anche ad esito letale
b) di eventi tromboembolici in concomitanza o indipendenti dalla suddetta
sindrome a carico di organi critici (cervello, polmone e delle estremità);
c) di complicazioni polmonari (atelettasia, dispnea, tachipnea, sindrome
della insufficienza respiratoria acuta) oltre a cisti ovariche, torsione
degli annessi, forti caldane, reazioni febbrili, nausea, crampi addominali,
meteorismo, gravidanze ectopiche e multiple.
Nei casi di iperstimolazione ovarica sono infine controindicati rapporti
sessuali, per il rischio di insorgenza di gravidanze plurime.
Le gonadotropine follicolostimolanti attualmente in uso si possono
ricondurre a due grandi gruppi:
1. Gonadotropine di origine estrattiva urinaria;
2. Gonadotropine ricombinanti prodotte mediante transfezione della
linea cellulare ovarica di
criceto cinese con plasmidi contenenti le due sub unità geniche
che codificano per l’FSH:
Gli studi di confronto fra FSH ricombinante ed urinario sono stati
oggetto di consistenti metanalisi nonché di numerosi studi
farmaco-economici; tuttavia, le conclusioni in termini di evidenze
certe di maggior efficacia sono attualmente ancora contrastanti.
L’infertilità maschile ha diverse cause, spesso difficilmente
diagnosticabili e soltanto in alcuni casi di alterazione della spermatogenesi
(ipogonadismo, ipo- o normogonadotropo) esiste un razionale per un
intervento terapeutico efficace con gonadotropine .
Nell’uomo, la somministrazione di gonadotropine provoca ginecomastia,
dolore al seno, mastite, nausea, anormalità delle frazioni
lipoproteiche, aumento nel sangue degli enzimi epatici, eritrocitosi
.
Bibliografia:
1. Keye WR Jr. et al. In “Infertilità
Valutazione e trattamento” Verduci Ed, 1997:587-91
2. Mantovani IG, et al. Pharmaco economic aspects
of in vitro fertilization in italy. Human Reproduction, 1999: 14:
953-8
3. AHFS Drug information, American Soc. of Health
System Pharmacysts , 2000; 28: 16-9
Fact and comparisons. ST Louis; Walter Kluwer, 2000; 246-58
4. Leibowitz D. Hoffman J. Fertility drug therapies:
Past, present and future. J. Obstet. Gynecol.Neonatal. Nurs.. 2000;
29: 201-10
5. De Placido G. et al. Recombinant follicle stimulating
hormone is effective in poor responders to highly purified follicle
stimulating hormone. Human Reproduction, 2000; 15: 17-20
6. Van Wely M. et al. Human Menopausal Gonadotropin
versus recombinant follicle stimulating hormone for ovarian stimulation
in assisted reproductive cycle (Cochrane Review) in The Cochrane Library.
Issue 1, Oxford: Update Software 2003
7. Filicori M et al, Comparison of controlled ovarian
stimulation with human menopausal gonadotropin or recombinant follicle
stimulating hormone. Fertility and Sterility 2003; 80: 390-7
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