Amenorrea: Disturbo comportamentali e dell'alimentazione correlati.

Con "amenorrea funzionale" si definisce una situazione clinica reversibile di cessazione della ciclicità mestruale senza una causa organica identificabile. Si definisce "amenorrea ipotalamica funzionale" l'amenorrea funzionale nella quale non siano identificabili chiare cause endocrine primitive. Nell'ambito dell'amenorrea funzionale ipotalamica possono annoverarsi le amenorre così dette da stress, da basso peso e da intensa attività sportiva. Il quadro endocrino di queste varie forme di amenorrea ipotalamica funzionale è simile ed è caratterizzato da 1) ridotti livelli di LH con una riduzione della frequenza della pulsatilità dell'LH; 2) Elevazione dei livelli di cortisolo, ad indicare una iperattivazione del sitema ipotalamo-ipofisi-surrene; 3) Riduzione dei livelli circolanti degli ormoni tiroidei con livelli immodificati di TSH, ad indicare un reset dell'asse tiroideo a livelli più bassi per ridurre il consumo energetico; 4) Una riduzione dei livelli di insulina di glicemia e di IGF-I libero in conseguenza di un aumento delle proteine leganti le IGFs; 5) Ridotti livelli di leptina, conseguenti al basso contenuto di massa grassa; 6) Prolungata produzione notturna di melatonina, epifenomeno della situazione di amenorrea e magrezza, ma possibile concausa dell' alterazione di alcuni parametri endocrini (1). L'amenorrea funzionale ipotalamica è generalmente un disturbo della donna adolescente o giovane ed interessa circa il 5-7% della donne in questa epoca della vita. E' possibile che le giovani donne che soffrono di amenorrea abbiano delle caratteristiche che le distinguono dalle coetanee con normali cicli mestruali. Strumenti atti a valutare il tono dell'umore, test attitudinali e di risposta agli stimoli estreni hanno evidenziato che le donne con amenorrea hanno uno valore più elevato nello score della depressione, un valore più basso nello score dell'autocontrollo e più elevato nello score che valuta i disturbi attitudinali quali l'eccessivo perfezionismo e la dipendenza dal giudizio altrui (2). Queste diversità non permettono tuttavia di distinguere, donne con amenoreea funzionale ipotalamica da donne con amenorrea secondaria ad altre cause. Esistono tuttavia dei comportamenti che sono specifici delle donne con amenorrea ipotalamica funzionale, e questi comportamenti si ritrovano nella sfera dei comportamenti legati al cibo (2). Donne con amenorrea ipotalamica funzionale hanno un maggiore desiderio di magrezza, hanno uno score più elevato nelle scale della bulimia e score più elevati nelle scale che valutano la confusione emotiva nella valutazione dei segnali corporei, inclusa l'immagine corporea. Queste alterazioni comportamentali si estrinsecano poi in alterazioni dietetiche con portano queste donne a ridurre l'introito calorico ed a sostituire i cibi conteneti lipidi con cibi contenenti carboidrati (3). E' evidente da quanto detto che queste alterazioni comportamentali e dietetiche presenti in donne con amenorrea ipotalamica funzionale, sono una forma probabilmente frusta di disturbi che quando si manifestano in maniera più accentuata possono portare a quadri più gravi quali quelli rappresentati dall'anoressia nervosa. Ma, alterazioni dell'intake calorico e modificazioni della dieta simili a quelle descritte nell'amenorea ipotalamica funzionale si osservano anche nelle amenorree delle atlete. Si è ritenuto che l'amenorrea delle atlete fosse dovuta ad un carico eccessivo di lavoro che portando ad una iperattivazione dell'asse surrenalico esercitava effetti inibitori sull'asse riproduttivo, o che l'eccessiva magrezza di alcune atlete mandasse dei segnali inibitori sull'asse riproduttivo. Studi più accurati hanno invece valutato che a parità di peso corporeo, pecentuale di grasso, o carico di lavoro alcune atlete avevano una amenorrea ed altre no. L'unico parametro che distingueva le atlete amenorroiche da quelle con normale ciclicità era una riduzione dell'apporto calorico rispetto al quantitativo necessario per essere in omeostasi. Questo si associava ad una modificazione dei nutrienti ingeriti, con la sostituzione dei cibi grassi con quelli contenti carboidrati (4). La deprivazione energetica e le modificazioni dietetiche sembrano essere quindi il motivo disciminante tra una gionvane atleta che va in amenorrea ed una che rimane normo-mestruata. In effetti la prevalenza dei disturbi alimentari nelle atlete varia dal 15 al 62%, ed interessa soprattutto quelle atlete in cui la riduzione del peso corporeo è importante per migliorare la prestazione in quel determinato tipo di attività sportiva (5,6). Un basso peso è importante per le marotenete o per le danzatrici di musica classica che infatti sono quelle con una maggiore incidenza di amenorrea funzionale. Un basso peso non è invece importante per donne velociste che invece devono avere una massa muscolare sviluppata, o per le donne che giuocano a pallacanestro che invece devono essere robuste fisicamenete. Stesso discorso vale per le donne che corrono in bicicletta o per le nuotatrici. In queste donne, a parità di dispendio energetico l'introito calorico è molto maggiare che nelle maratonete o nelle ballerine di danza classica, ed in queste atlete l'amenorrea è un evento infrequente.
In effetti, studi metabolici ed endocrini, hanno evidenziato che la sola deprivazione calorica per un periodo di alcuni giorni porta in donne normomestruate a modificazioni endocrine che ricordano la fase iniziale dell'amenorrea ipotalamica, con diminuzione della frequenza dei picchi secretori di LH, riduzione dei livelli di LH, riduzione degli ormoni tiroidei, riduzione dell'insulina e dell'IGF-I libero, aumento del cortisolo (7). Soprattutto la riduzione dell'apporto di lipidi è causa di una diminuzione dell'insulina, di una diminuzione della glicemia, e di una riduzione delle IGF-I libero. E' stato suggerito che queste modificazioni siano causa della riduzione della frequenza della secrezione dell'LH e della riduzione dei livelli di LH (1,8). A queste modificazioni si associano una elevata attività dell'asse corticosurrenalico, i bassi livelli di leptina legati al basso peso corporeo, ed il prolungamento notturno della secrezione di melatonina, tutte concause che contribuiscono alla soppressione dell'attività ovarica ed alla comparsa di amenorrea.
Si potrebbe pertanto suggerire che l'amenorrea funzionale ipotalamica trova come sua maggiore causa un disordine alimentare caratterizzato da uno squilibrio tra l'apporto calorico e le calorie spese da quel determinato individuo, con modificazioni della composizione dietetica in cui i grassi sono sostituiti dagli zuccheri. Queste alterazioni dietetiche si instaurano in soggetti con particolari tratti di personalità, o in atlete che praticano particolari discipline in cui la riduzione del peso corporeo favorisce il raggiungimento di una migliore prestazione. Per la cura di queste pazienti quindi non è solo necessario un approccio endocrino ma questo molto spesso deve essere associato a consigli dietetici se non ad un vero e proprio un approccio comportamentale atto a favorire una giusta igiene di vita (9).

BIBLIOGRAFIA:

1. Laughlin GA 1999 The role of nutrition in the etiology of functional hypothalamic amenorrhea. Curr Opinion Endocrinol Diab 6:38-43.
2. Marcus MD, Loucks TL, Berga SL 2001 Osychological correlates of functional amenorrhea. Fertil Steril 76:310-6.
3. Laughlin GA, Dominguez CE, Yen SSC 1998 Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 83:25-32.
4. Laughlin GA, Yen SSC 1996 Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in amenorrheic athlets. J Clin Endocrinol Metab 31:4301-9.
5. Warren MP, Perlorth NE 2001 The effect of intense exercise on the female eproductive system. J Endocrinol 170:3-11.
6. Selzer R, Caust J, Hebbert M et al. 1996 The association between secondary amenorrhea and common eating disordered weight conrol practicesin an adolescent population. J Adolescent Health 19:56-61.
7. Loucks AB, Verdun M, Heath EM 1998 Low energy availability, not stress of exercis, alters LH pulsatility in exercising women. J Appl Physiol 84:37-46.
8. Soldani R, Cagnacci A, Paoletti AM, Melis GB. 1995 Modulation of anterior pituitary LH response to GnRH by insulin-like growth factor-I in vitro. Fertil Steril 64:634-8.
9. Berga SL, Marcus MD, Loucks TL et al. 2003 Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy. Fertil Steril 80:976-81.