Alternative non chirurgiche alla sterilizzazione tubarica

Epidemiologia della contraccezione
In Italia purtroppo manca una tradizione alla rilevazione sistematica di informazioni sulla contraccezione, come avviene invece in altri paesi.
L' indagine sulla fecondità in Italia (IFI), condotta alla fine degli anni 70 svolta su 4500 donne dai 18 ai 49 anni rimane un punto di riferimento al livello nazionale.
Altri studi sono stati successivamente condotti, ma sempre nell'ambito di realtà geografiche circoscritte o di sottogruppi di popolazione.
Gli ultimi dati vengono riportati in un rapporto del CENSIS del 2000.
Si tratta di cifre di difficile comparazione in quanto relative a popolazioni tra loro differenti e con dati raccolti in momenti diversi. Alcune linee di tendenza emergono però chiaramente ed alcune considerazioni di carattere generale sono possibili: il coitus interruptus sembra godere tra le coppie italiane una popolarità sconosciuta negli altri paesi. Infine è importante sottolineare che in tutti gli studi svolti manca una voce specifica per la sterilizzazione sia maschile che femminile, utilizzata in Italia in misura scarsissima a differenza di quanto avviene negli altri paesi. (tab 1)
A differenza di ciò che succede in Italia la sterilizzazione rappresenta il metodo contraccettivo di scelta nel 28% delle donne americane, seguita dalla contraccezione orale nel 27% dei casi, profilattico nel 21%, diaframma nel 2% e I.U.D. nel 1%. Nell' 11% è il partner maschile a sottoporsi a contraccezione permanente con vasectomia. Si stima infatti che ogni anno vengano effettuate negli U.S.A. circa 700.000 sterilizzazioni tubariche e 500.000 vasectomie.
A causa dell'aumento costante della richiesta di sterilizzazione tubarica si intuisce l' estremo interesse che ha suscitato tale tecnica chirurgica già agli albori del secolo scorso con innumerevoli tentativi di migliorarne l'efficacia e facilitarne la tecnica chirurgica, abbassando al minimo le complicanze correlate a tale procedura. Sono stati presi in considerazione diversi approcci alle tube: l'approccio laparotomico, laparoscopico, transcervicale, culdoscopico.

La sterilizzazione tubarica
nella sua evoluzione chirurgica
Le metodiche di sterilizzazione femminile hanno subito nel corso degli anni diverse evoluzioni, sia nell' approccio alle tube che nelle tecniche e nei materiali utilizzati. È stata infatti utilizzata la via laparotomica con laparotomia classica, la minilaparotomia e la laparoscopia; attraverso il fornice vaginale posteriore; attraverso il canale cervicale alla cieca o con metodica isteroscopica.
Sono stati studiati anche diversi metodi per la soluzione di continuità delle tube: escissione e sutura, elettrocauterizzazione, clips ed anellini, dispositivi occlusivi intratubarici ed agenti chimici.

La sterilizzazione isteroscopica
Le tecniche di sterilizzazione isteroscopica comprendono tre gruppi principali:
1) tecniche occlusive mediante sostanze chimiche sclerosanti o iniettivi al silicone
2) distruzione della porzione interstiziale della tuba per effetto termico
3) tecniche occlusive con dispositivi meccanici.
Le sostanze chimiche utilizzate per demolire le tube sono state la quinacrina, il metil cianoacrilato e il fenol-mucilgo.Tali sostanze agiscono distruggendo l'epitelio di rivestimento delle tube il che porta a successiva flogosi, necrosi e fibrosi con occlusione secondaria del lume tubarico. Il problema principale nell'utilizzo di tali sostanze è il potenziale passaggio in cavità peritoneale con danni conseguenti.
La distruzione delle tube per effetto termico tramite diatermocoagulazione o criocoagulazione non è stata mai presa in considerazione seriamente per l'altissima probabilità di perforazione accidentale dell'utero e delle salpingi con danno agli organi contigui.
Le tecniche ostruttive viceversa presentano una bassa potenzialità di danni fisici severi ma il principale problema è l' efficacia nell' evitare gravidanze.
Grazie al notevole miglioramento delle tecniche isteroscopiche degli ultimi dieci anni è stato possibile ottenere una metodica innovativa ed efficace di sterilizzazione tubarica per via isteroscopica.

Sterilizzazione tubarica isteroscopica
tramite microdispositivo Essure
Il microdispositivo Essure è il primo dispositivo per sterilizzazione tubarica isteroscopica autorizzato dall' FDA a novembre del 2002. Il microdispositivo è realizzato in nitinol, acciaio inossidabile e fibre di poliestere (PET- polyethylene terephtalate).
Il microdispositivo è stato progettato per poter essere inserito attraverso un canale operativo di 5 Fr (1.7 mm di diametro interno) di un isteroscopio di 5 mm. Il posizionamento ottimale si ottiene quando dall'ostio tubarico sono visibili i 3-5 mm terminali della microspirale. Quando il dispositivo viene liberato dalla guida si espande in modo da ancorarsi all' interno della tuba. Il mezzo di distensione utilizzato per la procedura isteroscopica può essere semplice soluzione di Hartman.
Prima di essere approvato dal FDA il sistema ha attraversato 4 fasi di sviluppo clinico.
Nella Fase I A si è proceduto al test di alcuni prototipi di microdispositivi per verificare che potessero essere applicati senza rischio alle pazienti.
Lo studio della Fase I B è stato svolto su pazienti in fase di pre-isterectomia che hanno utilizzato il dispositivo per un intervallo di tempo da 1 giorno a 7 mesi. L'obiettivo principale dello studio era di ottenere dati istologici a sostegno del meccanismo d'azione teorico di reazione di fibrosi all'interno della tuba in risposta alle fibre di polietilene.
Lo studio di Fase II 21 e lo Studio Pilota 22 sono iniziati rispettivamente nel 1998 e nel 2000.
Gli obiettivi di questi due studi erano valutare la sicurezza della procedura, sua tollerabilità e recupero postoperatorio delle partecipanti, occlusione tubarica a tre mesi mediante isterosalpingografia ed efficacia nella prevenzione della gravidanza. Nello studio di Fase II si è avuto un impianto bilaterale nel 88% dei casi, nello Studio Pilota allargato nel 90%. Le ragioni di mancato impianto sono state principalmente di tipo anatomico, sia nello studio di fase II che nello studio pilota.
L'intervento deve essere preferibilmente eseguito nella prima fase del ciclo, tra il 7 ed il 14 giorno, invitando le pazienti che non utilizzano metodi contraccettivi di astenersi dai rapporti sessuali nel ciclo durante il quale viene eseguito l'intervento.
Per un periodo di tre mesi dall'introduzione della microspirale la paziente deve utilizzare un metodo contraccettivo complementare prima di poter contare unicamente sulle caratteristiche contraccettive dell'Essure.

Follow up
Tre mesi dopo l'applicazione del dispositivo viene eseguita un'isterosalpingografia di controllo per verificare in modo più sicuro la posizione del microdispositivo e l' avvenuta occlusione delle tube.
A tal fine i produttori consigliano di attenersi alle seguenti linee guida per l' esecuzione dell' esame radiologico:

. Chiara visualizzazione del profilo della cavità uterina. Effettuare almeno 6 radiografie
. Fascio fluoroscopico il più vicino possibile alla proiezione anteroposteriore
. Buona sigillatura a livello cervicale durante tutta la procedura. In base all'isterosalpingografia l'occlusione delle tube viene classificata:

1) Occlusione a livello dei corni
2) Mezzo di contrasto rilevato all'interno della tuba ma non passaggio attraverso la spirale esterna del microdispositivo
3) Mezzo di contrasto rilevato oltre il microdispositivo o in cavità peritoneale

Ultimamente è stata studiata anche la possibilità di visualizzazione del dispositivo Essure mediante ecografia pelvica. I dispositivi sono facilmente visualizzabili come delle spiraline ecogeniche che si estendono dalle corna uterine alla porzione prossimale della tuba. Per tale motivo sarebbe raccomandabile un precoce esame ecografico postoperatorio per valutare la localizzazione di Essure e diagnosticare rapidamente i malposizionamenti.
Alcuni autori hanno addirittura proposto di sostituire la convenzionale isterosalpingografia con l'ecografia transvaginale per la sua accuratezza diagnostica nel 94% dei casi e la necessità di ricorrere ad ulteriori mezzi diagnostici in solo il 6% dei casi. Per la diagnosi di posizione è stata descritta anche la validità dell'ecografia 3D come alternativa all'indagine radiologica.
Tuttavia, l'unica indagine finora validata dalla FDA risulta essere ancora il controllo isterosalpingografico e le altre metodiche dovranno essere confermate da ulteriori trias.
Come per tutte le procedure chirurgiche esistono delle controindicazioni all'utilizzo del microdispositivo Essure:

. incertezza della paziente in merito alla propria intenzione di rinunciare definitivamente alla propria fertilità
. gravidanza o presunta gravidanza
. parto o aborto del secondo trimestre nelle 6 settimane precedenti all' intervento
. infezioni in atto dell' apparato genitale
. sanguinamento genitale da accertare
. tumore maligno dell'apparato genitale femminile
. anomalia nota dell' utero o delle tube che rende impossibile la visualizzazione dell' ostio tubarico
. allergia agli opacizzatori per la necessità di eseguire isterosalpingografia di controllo

Nostra esperienza
Dal 31 maggio2004 fino al 17 ottobre 2005 sono stati eseguiti presso la Clinica Ginecologica dell'IRCCS Burlo Garofolo di Trieste 28 interventi di sterilizzazione tubarica per via isteroscopica.

Obiettivi:
1) Valutazione dei risultati di posizionamento del microdispositivo Essure in 28 pazienti consecutive.
2) Valutazione dell'efficacia della preparazione farmacologica con contraccettivo orale al fine di ottimizzare i risultati della sterilizzazione tubarica con microdispositivo Essure.
3) Valutazione della fattibilità dell'intervento senza utilizzare alcun tipo di anestesia.

Materiali e metodi:
In un periodo di 18 mesi abbiamo selezionato 28 pazienti che si sono rivolte alla nostra struttura richiedendo la sterilizzazione tubarica, proponendo a loro la metodica isteroscopica. A tutte la pazienti è stata esaurientemente spiegata la metodica con i vantaggi ed i rischi associati ed è stato fatto firmare un consenso informato.Tutte le pazienti selezionate sono state sottoposte ad accurate indagini preoperatorie che comprendevano visita ginecologica, ecografia pelvica transvaginale, esami ematochimici. Sono state escluse infezioni a livello cervico-vaginale ed endometriale, i sanguinamenti uterini anomali ed una gravidanza in corso tramite determinazione del b HCG ematico. Il dispositivo utilizzato per la procedura è stato per tutte l'ESSURE, un microdispositivo di nitinol e fibre in poliestere, introdotto a livello della cavità uterina e degli osti tubarici con isteroscopio Betocchi della Storz con diametro esterno di 5 mm e dotato di canale operativo da 5-French. Il mezzo di distensione utilizzato era soluzione fisiologica a flusso continuo.
Tutte le pazienti sono state operate nella fase proliferativa del ciclo, dal 7° al 14° giorno.
Il 39.3% (n=11) delle pazienti aveva assunto la pillola contraccettiva come preparazione farmacologia all'intervento.
Tutte le pazienti sono state invitate ad adottare un metodo contraccettivo complementare fino al controllo isterosalpingografico. A tre mesi dall' intervento si sono sottoposte ad isterosalpingografia di controllo per valutare la posizione del microdispositivo Essure ed il passaggio di mezzo di contrasto attraverso le tube in cavità peritoneale. Per valutare le differenze nelle variabili continue rispetto all'esito è stato utilizzato un test non parametrico per campioni indipendenti (test di Mann Whitney). Per le variabili categoriche è stato utilizzato il chi-quadrato. L'analisi statistica è stata realizzata con il pacchetto statistico SPSS per Windows ver 11.

Risultati
Il tempo operatorio medio per terminare la procedura è stato di 19 minuti con un range dai 5 ai 45 minuti ed un accorciamento dei tempi operatori inversamente proporzionale all'aumentata dimestichezza con la metodica, come dimostrato anche da altri autori.
Il 57.2% (n=16) delle pazienti è stato sottoposto a sedazione endovenosa per il completamento dell'intervento, il 42.9% (n=12) delle pazienti non è stato sottoposto ad alcun tipo di anestesia.
Il 39.3% (n=11) delle pazienti assumeva al momento dell'intervento la pillola contraccettiva. (tab.2)
Nell'85.7% (24 pazienti) si è avuto un posizionamento bilaterale del microdispositivo Essure e nel 14.3% (4 pazienti) si è avuto un inserimento monolaterale. (tab.3) Le cause di inserimento monolaterale erano legate al mancato rilascio del dispositivo Essure in due casi, al sanguinamento intrauterino in un caso e nell'ultimo alla mancata visualizzazione dell'ostio tubarico. In tutti e 4 i casi si è proceduto ad un secondo tentativo di riapplicazione che è riuscito senza complicazioni nel 75% (n=3).
Il secondo obiettivo del nostro studio era valutare il razionale della preparazione endometriale con la pillola contraccettiva nel periodo preoperatorio in termini di successo di applicazione bilaterale del microdispositivo Essure e durata dell' intervento.
11 pazienti assumevano contraccezione orale (GRUPPO A), mentre 17 pazienti non assumevano alcun medicamento al momento dell' intervento (GRUPPO B). Il gruppo che ha ricevuto la pillola (A) ha avuto una durata media dell' intervento di 21.9 minuti con un range dagli 8 ai 45 minuti. Il gruppo che non aveva ricevuto la pillola (B) ha avuto una durata media dell'intervento di 17.7 minuti con un range dai 5 ai 45 minuti.
Questa differenza non è risultata statisticamente significativa (p= 0.3).
Il gruppo A ha avuto un inserimento bilaterale nel 91% dei casi contro l'82% del gruppo B.
Anche questa differenza non è risultata statisticamente significativa. (p=1)
Il terzo obiettivo era di valutare la fattibilità dell'intervento chirurgico senza utilizzare alcun tipo di anestesia e verificare la differenza in termini di tempo e di posizionamento bilaterale di Essure nel gruppo senza anestesia (gruppo C) e nel gruppo con anestesia (gruppo D). Il gruppo C comprendeva 12 pazienti (42.8%) ed il gruppo D 16 pazienti (57.2%). Il gruppo C aveva un tempo medio per la procedura chirurgica di 18 minuti con un range dai 5 ai 30 minuti ed il gruppo D aveva un tempo medio di 20 minuti con un range dagli 8 ai 45 minuti. La differenza non era stata statisticamente significativa (p= 0.6).
Il gruppo C ha avuto un inserimento bilaterale nell' 82% dei casi mentre il gruppo D nell' 88% dei casi. Anche in questo caso la differenza non era statisticamente significativa. (p=1)
A tre mesi di distanza le pazienti sono state sottoposte ad isterosalpingografia per verificare la posizione dei microcateteri ed il passaggio di mezzo di contrasto. Fino a questo momento hanno completato il follow up isterosalpingografico 16 pazienti. In 15 pazienti si ha avuto in posizionamento bilaterale adeguato senza passaggio di mezzo di contrasto. In una paziente si è avuto un dislocamento in utero di un catetere con successivo riposizionamento e seconda isterosalpingografia di controllo adeguata, portando la percentuale totale di successo al 100%.

Discussioni e Conclusioni
Dalla nostra esperienza, seppur basata su dati che necessitano di ulteriori conferme, si può concludere che Essure rappresenta un valido ed efficace metodo di sterilizzazione tubarica non gravato da complicanze. Esso è realizzabile anche senza anestesia in quanto ben tollerato e non necessita di alcun specifico trattamento farmacologico se viene accuratamente scelto il timing di posizionamento del microdispositivo. La quasi totale assenza di discomfort riferito dalla paziente, la possibilità del suo immediato recupero fisico e l'assenza di complicanze rendono tale metodica chirurgica la tecnica di prima scelta nelle pazienti che richiedono una sterilizzazione tubarica.
Ovviamente la tecnica risulta dipendente dall'esperienza dell'operatore con una curva di apprendimento relativamente breve per un chirurgo isteroscopista.
Pur essendo i nostri dati solo preliminari ci incoraggiano a proseguire per tale strada sicuri di offrire una tecnica endoscopica alternativa realizzabile anche ambulatorialmente, specie in quei casi in cui la metodica laparoscopica tradizionale potrebbe essere controindicata per un elevato rischio chirurgico (pregresse sindromi aderenziali, obesità, cardiopatie, patologie polmonari ecc.).

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Tabella 1